Die Pflegekasse stuft etwa jeden fünften Pflegegrad-Antrag zu niedrig ein oder lehnt ihn gänzlich ab. Dadurch bestehen für Sie zu wenig oder gar keine Ansprüche auf Leistungen aus der Pflegekasse. Doch Sie können Widerspruch gegen den Pflegegrad einlegen. So gehen Sie vor.
MBei Pflegebedürftigkeit zahlt Ihre Pflegekasse diverse Leistungen, darunter Sachleistungen und Pflegegeld sowie Kurzzeit- und Verhinderungspflege. Damit Sie diese Leistungen erhalten, müssen Sie bei Ihrer Pflegekasse einen Antrag stellen und einen Pflegegrad beantragen. Die Kasse beauftragt daraufhin einen Gutachter, der Ihre Pflegebedürftigkeit prüft. Diese orientiert sich im Wesentlichen an Ihrer Selbständigkeit in verschiedenen Bereichen. Auf Grundlage der Beurteilung des Gutachters trifft die Pflegekasse eine Entscheidung über den Pflegegrad.
Doch nicht immer fällt diese zur Zufriedenheit der pflegebedürftigen Menschen aus. Laut Statistik lehnt die Pflegekasse im ersten Verfahren jeden fünften Antrag auf einen Pflegegrad gänzlich ab , bei jedem dritten Antrag stuft die Kasse zu niedrig ein oder verweigert die Höherstufung . Doch Sie müssen sich nicht mit dem Entschluss der Pflegekasse abfinden. Denn es steht Ihnen frei, gegen das Pflegegutachten Widerspruch einzureichen.
In den folgenden Fällen ist ein Widerspruch gegen den Pflegegrad sinnvoll:
Nehmen Sie Ihr Recht auf einen Widerspruch wahr, wenn Sie mit der Entscheidung der Kasse nicht zufrieden sind. In vielen Fällen ist ein Widerspruchsverfahren erfolgreich, weil die sich Pflegekasse dann erneut und intensiv mit dem Fall beschäftigt.
In einigen Fällen rechtfertigen formale Gründe einen Widerspruch und begründen die sofortige Korrektur. Zu den formalen Gründen zählen unter anderem:
Formale Gründe sind allerdings selten. In der Regel handelt es sich um Diskrepanzen zwischen der Einschätzung des Gutachters und der Auffassung des Antragstellers. Das sind zum Beispiel:
Ob formale oder inhaltliche Gründe: Wenn Sie der Meinung sind, dass die Entscheidung der Pflegekasse nicht richtig ist, dann reichen Sie Widerspruch gegen den Pflegegrad ein. Scheuen Sie die bürokratischen Hürden nicht und machen Sie die Pflegekasse auf Ihre individuelle Situation aufmerksam. Denn langfristig bringt Ihnen ein Pflegegrad verschiedene Leistungen und somit auch mehr Lebensqualität.
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Sind Sie mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden, haben Sie ein 4-wöchiges Recht auf Widerspruch. Die Berechnung der Frist startet mit dem Tag der Zustellung des Bescheides. In den meisten Fällen ist das Datum auf dem Briefumschlag vermerkt. Bei Unklarheiten bietet jedoch auch das Ausstelldatum im Schreiben eine zeitliche Orientierung.
Sie können für den Pflegegrad Widerspruch ein Muster nutzen, welches Sie in der Regel auf der Internetseite Ihrer Krankenkasse finden. Auch wir von ClaraVital stellen Ihnen einen kostenlosen Musterbrief für den Widerruf zur Verfügung.
Es ist wichtig, dass Sie schnell auf die Entscheidung der Pflegekasse reagieren. Denn ist die Widerrufsfrist abgelaufen, gilt der Bescheid als rechtskräftig. Das bedeutet, Sie können frühestens in 6 Monaten einen Neuantrag auf einen Pflegegrad nach Widerspruch stellen. Eine Ausnahme gilt für Menschen, deren Gesundheitszustand sich nach Ablauf der Widerrufsfrist verschlechtert hat.
Auch wenn Sie sich im Recht sehen, müssen Sie einige formale und inhaltliche Details beachten. Andernfalls kann Ihr Widerruf scheitern. Aus diesem Grund gilt es, ein besonderes Augenmerk auf folgende Dinge zu richten:
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Nachdem Ihr Widerruf gegen den Pflegegrad bei der Pflegekasse eingegangen ist, schickt diese Ihnen ein vorgefertigtes Formular zu. In diesem können Sie für den Widerspruch des Pflegegrades eine Begründung anführen und Fragen beantworten. Je besser Sie darlegen, warum die Entscheidung der Pflegekasse falsch ist, umso höher sind Ihre Erfolgsaussichten.
Um besonders aussagekräftige Argumente zu nennen, sollten Sie Ihr Augenmerk auf einige zentrale Dinge richten:
Haben Sie das Schreiben eingereicht, überprüft die Pflegekasse zunächst Ihren Widerspruch. Im Anschluss erstellt sie ein Zweitgutachten. Sollte eine pflegefachliche Begründung fehlen, entscheidet die Pflegekasse in vielen Fällen „nach Aktenlage“ und bestätigt die Ablehnung ohne Weiteres. Diesen Fall gilt es unbedingt zu vermeiden. Bei einer pflegefachlichen Begründung erfolgt das Zweitgutachten in der Regel erst nach einem erneuten Besuch eines Sachverständigen.
Hat die Pflegekasse dann ein Zweitgutachten erstellt, so erhalten Sie den Bescheid innerhalb weniger Tage bis spätestens 3 Monate. Die Pflegekasse kann in Ihrem Sinne entscheiden (Abhilfe) oder sie bleibt bei der Ablehnung/Niedrigstufung (Widerspruchserlass).
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Wenn die Pflegekasse einen Zweitbesuch anordnet, kommt ein anderer Gutachter zu Ihnen nach Hause und macht sich ein Bild von Ihrer Situation. Dieser kennt Sie und Ihren Unterstützungsbedarf noch nicht. Daher untersucht er alle Bereiche noch einmal genau und nicht bloß die in Ihrem Widerspruch angeführten. Manchmal hat der Gutachter auch besonderes Interesse an den Punkten der Widerrufserklärung und möchte Ihre Argumentation besprechen. Sie sollten dann realistisch begründen, welche Situationen der erste Gutachter nicht berücksichtigt und bei welchen Bereichen dieser zu viel Selbständigkeit interpretiert hat. Machen Sie auch darauf aufmerksam, falls er vorhandene Diagnosen nicht beachtet hat.
Zweifelsfrei ist es wichtig, dass Sie sich für diesen zweiten Besuch genug Zeit nehmen. So stellen Sie Ihre Situation in Ruhe dar, halten alle Unterlagen bereit und haben eine vertraute Person an Ihrer Seite.
Viele Betroffene fragen sich vor einem Widerspruch, ob sie überhaupt gute Chancen auf Erfolg haben. Allgemein lässt sich sagen, dass viele Widersprüche erfolgreich sind.
Die Pflegegrad Widerspruch Erfolgsaussichten hängen jedoch stark von Ihrer individuellen Situation ab. Besonders gut sind die Chancen, wenn nur wenige Punkte zu einem höheren Pflegegrad oder zu Pflegegrad 1 fehlen.
Auch wenn die Situation weniger eindeutig ist: Lassen Sie sich nicht von den bürokratischen Hürden abschrecken. Der Pflegegrad ist entscheidend für die Finanzierung Ihrer Pflege und Betreuung.
Es kommt vor, dass ein Erstgutachten die tatsächliche Pflegesituation nicht korrekt erfasst. In solchen Fällen ist ein Widerspruch der richtige Weg, um Ihre Ansprüche durchzusetzen.
Sollte auch der Widerspruch gegen den Pflegegrad nicht erfolgreich gewesen sein, steht Ihnen die Möglichkeit eines Gerichtsverfahrens offen. Innerhalb von 4 Wochen nach Erhalt des Widerspruchserlasses können Sie Ihre Klage beim Sozialgericht einreichen. Es fallen für Sie keine Gerichtskosten an.
Nach Eingang der Klage hat die Pflegekasse die Möglichkeit, sich schriftlich zu ihrer Einschätzung zu äußern. Im Anschluss beauftragt das Sozialgericht einen neutralen Gutachter, um die Pflegesituation bei Ihnen zu Hause erneut zu prüfen. Dieses Gutachten unterscheidet sich grundsätzlich nicht von denen der Pflegekasse. Auch hierfür vereinbart der Sachverständige einen Termin, um den Unterstützungsbedarf zu ermitteln. Im Anschluss erstellt er dann ein drittes Pflegegutachten und sendet es an das Sozialgericht.
Ist Ihre Klage erfolgreich, so erhalten Sie den gewünschten Pflegegrad und somit auch die Leistungen rückwirkend ab dem Tag der Antragstellung. Lehnt das Gericht Ihre Klage jedoch ab, müssen Sie die etwaigen Anwaltskosten tragen und 6 Monate bis zu einem Neuantrag warten.
Privatversicherte haben kein geregeltes Widerspruchsverfahren. Das bedeutet jedoch nicht, dass Sie die Entscheidung Ihrer Pflegekasse akzeptieren müssen. Auch Sie können gegen Ihren Pflegegrad Widerspruch einlegen. Das Verfahren ist genauso wie bei gesetzlich Versicherten. Sie reichen Ihren Widerruf zusammen mit aussagekräftigen Argumenten bei Ihrer Pflegekasse ein und fordern ein Zweitgutachten an. Sollte die Kasse Ihr Anliegen aber verweigern, können Sie noch immer vor dem Sozialgericht Klage einreichen. Anders als gesetzlich Versicherte haben Sie dafür jedoch drei Jahre Zeit.
Wenn Ihr Pflegegrad abgelehnt wurde oder Sie mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden sind, können Sie Widerspruch gegen die Entscheidung einlegen. Dafür müssen Sie jedoch einige formelle Regeln einhalten und auf Details achten. Denn sowohl die Frist als auch die Begründungen spielen eine wichtige Rolle, um Ihren Anspruch auf einen Pflegegrad bei der Pflegekasse durchzusetzen. Haben Sie das Gefühl, dass der Pflegegrad bei Ihnen zu niedrig eingeschätzt oder unrechtmäßig abgelehnt wurde, sollten Sie sich Hilfe holen. Damit steigen Ihre Chancen auf eine Bewertung, die in Ihrem Sinne ist.
Innerhalb von vier Wochen nach Eingang des Schreibens können Sie Widerspruch einlegen. Um diese Frist einzuhalten, empfiehlt es sich, für den Widerspruch gegen den Pflegegrad ein Muster zu verwenden. Auf diesem verweisen Sie dann auf Ihre Begründung.
Im Anschluss sollten Sie sich professionelle Unterstützung zur Formulierung der Argumentation holen. So können Sie fachlich darlegen, warum die Einschätzung der Pflegekasse fehlerhaft ist.
Grundsätzlich gibt es keine vorgegebene Formulierung, wenn Sie gegen den Pflegegrad Widerspruch einlegen. Doch die Chancen, dass die Pflegekasse in Ihrem Sinne entscheidet, steigen bei guter Argumentation . Deshalb sollten Sie aussagekräftige Begründungen darlegen, warum Sie Ihrer Ansicht nach einen Anspruch auf Leistungen haben. Es ist ratsam, sich für die Formulierung des Widerspruchs gegen den Pflegegrad professionelle Unterstützung zu holen.
Die Pflegekasse prüft Ihren Widerspruch und entscheidet dann über das weitere Vorgehen. Sind Ihre Argumente nachvollziehbar, gibt die Kasse ein Zweitgutachten in Auftrag. Dann kommt erneut ein Sachverständiger zu Ihnen nach Hause und macht sich ein Bild von der Pflegebedürftigkeit. Sollte es im Widerspruch jedoch an guten Argumenten fehlen, entscheidet die Pflegekasse in der Regel „nach Aktenlage“. Meist hat das dann eine Ablehnung des Widerrufs zur Folge.
