Leistungen aus der Pflegeversicherung beantragen

Der Begriff „Pflegebedürftigkeit“

Im Rahmen des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes haben seit Januar 2017 fünf neue Pflegegrade die bisher geltenden drei Pflegestufen ersetzt und erweitert. Ebenso wurde ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff eingeführt, auf dessen Grundlage die Einstufung in einen Pflegegrad erfolgt. Versicherte müssen daher bei ihrer Pflegekasse einen Antrag auf Erteilung eines Pflegegrads stellen, um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten. Hatten Sie bisher eine Pflegestufe, wurde diese bereits ohne erneuten Antrag in den entsprechenden Pflegegrad übergeleitet.

Die Einführung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs wurde notwendig, denn der bisherige Begriff beinhaltete ausschließlich körperliche Beeinträchtigungen. Körperlich gesunde Menschen mit kognitiven Einschränkungen, z. B. an Demenz Erkrankte, wurden damit nicht oder nicht ausreichend berücksichtigt.
Die Grundlage aller Leistungen der Pflegeversicherung bildet seit dem 01.01.2017 den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff aus dem Paragraph 14 des Elften Sozialgesetzbuch (§14 SGB XI), der definiert, wann eine Person per Gesetz als pflegebedürftig gilt:
Pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung (Sozialgesetzbuch SGB XI) sind Personen, die

körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder
gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen

nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können.
Damit definiert der geänderte Begriff Personen als pflegebedürftig, die Einschränkungen der Selbstständigkeit und der körperlichen und geistigen Fähigkeiten aufweisen und auf Hilfe angewiesen sind.

Anhand dieser Kriterien wird für gesetzlich Versicherte vom MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung), für privat Versicherte von der MEDICPROOF GmbH ein Gutachten erstellt, welches der jeweiligen Pflegekasse vorgelegt wird. Das Gutachten dient der Pflegekasse zur Feststellung des Pflegegrads. Die Pflegebedürftigkeit mit festgestelltem Pflegegrad muss voraussichtlich für mindestens 6 Monate bestehen. Der Pflegegrad bestimmt dann den Umfang der Pflegeleistungen.

Die Ermittlung des Pflegegrades

Module bei der Ermittlung der Pflegefgrades

Für die Ermittlung der Pflegebedürftigkeit durch den Gutachter ist ein einheitliches System („Neues Begutachtungsassessment“ (NBA)) geschaffen worden, das sich in 8 Module gliedert.

Mobilität
Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Selbstversorgung
Bewältigung von krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen
Alltagsleben und soziale Kontakte
Außerhäusliche Aktivitäten
Haushaltsführung

Bei der Begutachtung werden die Einschränkungen der Selbstständigkeit sowie die Beeinträchtigung von Fähigkeiten in sechs verschiedenen Lebensbereichen (Modul 1-6) beurteilt. Informationen zu den Modulen 7 und 8 werden vom Gutachter zwar erhoben, sie finden jedoch keinen Eingang in die Berechnung des Pflegegrads.
Die Gesamtbewertung aller, also auch kognitiver, psychischer und sozialer Fähigkeiten und Einschränkungen (siehe Modul 2 und 3) bildet die Grundlage für die Einstufung in den Pflegegrad.
Die Zuordnung zu einem der 5 Pflegegrade wird dann anhand eines Punktesystems berechnet.

Pflegegrad 1
Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit bzw. der Fähigkeiten ab 12,5 bis unter 27 Punkten
Pflegegrad 2
Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit bzw. der Fähigkeiten ab 27 bis unter 47,5 Punkten
Pflegegrad 3
Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit bzw. der Fähigkeiten ab 47,5 bis unter 70 Punkten
Pflegegrad 4
Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit bzw. der Fähigkeiten ab 70 bis unter 90 Punkten
Pflegegrad 5
Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit bzw. der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung ab 90 Punkte.

Der Antrag auf Erteilung eines Pflegegrads

Das Gutachten ist ein wesentlicher Bestandteil des Verfahrens, in dem letztendlich ein Pflegegrad erteilt wird. Damit eine Begutachtung überhaupt erfolgen kann, muss jedoch zunächst ein Antrag auf Erteilung eines Pflegegrads (d.i. die offizielle Bezeichnung des Antrags) bei der Pflegekasse gestellt werden. Die Erstellung des Gutachtens ist auch wichtig, wenn Sie sich für Vorleistungen oder für den Fall, dass die Pflegekasse keinen Pflegegrad erteilt hat und ein Widerspruch nicht anerkannt wurde, an das Sozialamt wenden müssen.

Der Adressat für den Antrag ist die Pflegekasse. Sie ist der Krankenkasse angeschlossen. Wenn Sie der Adresse der Krankenkasse den Zusatz „/Pflegekasse“ anfügen, kommt Ihr Antrag sicher bei der zuständigen Stelle an.
Benötigen Sie vor der Genehmigung von Pflegeleistungen durch die Pflegekasse finanzielle Hilfe für die Pflege, können Sie beim Sozialamt „Hilfe zur Pflege“ beantragen. Liegen die Voraussetzungen dafür vor, geht das Sozialamt in Vorleistung und rechnet mit der Pflegekasse direkt ab, nachdem ein Pflegegrad von der Pflegekasse erteilt wurde.
Wurde nach SGB XI keine Pflegebedürftigkeit festgestellt und dementsprechend auch kein Pflegegrad erteilt, kann dennoch Hilfe zur Pflege beim Sozialamt beantragt werden. Diese orientiert sich dann ebenfalls an dem vom MDK festgestellten Bedarf an Pflege.

Tipp: Kompetente und kostenfreie Hilfe und Beratung finden Sie bei örtlichen Pflegestützpunkten, Seniorenbüros, Beratungsstellen der Wohlfahrtsverbände, Sozial- oder Pflegediensten.

Der Antragsteller muss in jedem Fall die pflegebedürftige Person oder ein gesetzlicher Betreuer sein, der sie vertritt. Auch wenn Sie pflegebedürftigen Angehörigen beim Schriftverkehr behilflich sind, muss der Antrag von der betroffenen Person selbst unterschrieben werden. Zusammen mit Ihrem Angehörigen sollte die Pflegevorsorge, also eine Betreuungsvollmacht, eine Vorsorgevollmacht oder eine Patientenverfügung geregelt werden. Beauftragen Sie die betreuende Person mit der Antragstellung, benötigt diese dafür eine Vollmacht, die dem Antrag beigelegt wird.

Für den Bezug von Leistungen muss eine Vorversicherungszeit von zwei Jahren innerhalb der letzten zehn Jahre erfüllt sein. Wird für familienversicherte Angehörige, z.B. für ein Kind oder einen Ehepartner ein Pflegegrad beantragt, gilt die Versicherungszeit des Versicherungsnehmers.

Im Ausland lebende Versicherte sollten sich bei der zuständigen Pflegekasse über die Modalitäten für einen Antrag auf Pflegegrad in Deutschland informieren.

Wann kann der Antrag auf einen Pflegegrad gestellt werden?

Sobald man bemerkt, dass zunehmend Hilfe und Unterstützung benötigt wird, sollte der Antrag gestellt werden.
Dauerhafte Pflege, auch im häuslichen Bereich, kann für Betreute und Betreuer mit einem erheblichen Aufwand an Zeit, Organisation und Kosten verbunden sein. Daher ist es besonders wichtig, die Erteilung eines Pflegegrades schon frühzeitig zu beantragen, selbst wenn die Beeinträchtigungen und der Aufwand für die Pflege subjektiv noch als gering eingeschätzt werden. Beispielsweise kann bereits bei einer beginnenden Demenz ein Anspruch auf Pflegeleistungen bestehen.
Von der Antragstellung über die Begutachtung bis zur Bewilligung der Leistung können einige Wochen vergehen. Wird ein Pflegegrad erteilt, erhält der Antragsteller rückwirkend Leistungen für den vollen Monat, in dem der Antrag gestellt wurde.
Zum Umfang dieser Leistungen gehören auch Pflegehilfsmittel zum Verbrauch im Wert von 40 Euro. Diese Zusatzleistung der Pflegekassen ist für Sie kostenlos und steht Ihnen einmal pro Monat bereits ab Pflegegrad 1 zu. Sie wird ebenfalls rückwirkend gewährt. Alle relevanten Informationen über Ihre Ansprüche erhalten Sie in unserem ClaraVital Sanitätshaus unter der Kategorie Hilfsmittelbox-Informationen. Eine Übersicht über die verschieden Varianten finden Sie ganz leicht unter: Hilfsmittelbox-Produkte. Bei einer Bestellung nimmt ClaraVital Ihnen sämtliche Formalitäten ab und die Lieferung erfolgt selbstverständlich kostenfrei für Sie. Weitere interessante Informationen zu unserem Service finden Sie ebenfalls unter der Kategorie Hilfsmittelbox-Informationen auf unserer Homepage.

Neben dem Anspruch auf Pflegehilfsmittel zum Verbrauch hat der Versicherte nach dem derzeit geltenden Pflegeverstärkungsgesetz II auch Anspruch auf

Pflegegeld
Pflegesachleistungen
Hilfsmittel
Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes

wenn ein Pflegegrad erteilt wurde. Pflegesachleistungen, Hilfsmittel und Zuschüsse werden in der Regel mit dem Pflegegeld verrechnet.

Wie wird der Antrag auf ein Pflegegrad gestellt und wie geht es danach weiter?

Der Antrag kann schriftlich, per E-Mail oder telefonisch gestellt werden. Der Antrag ist formlos. Die schriftliche Antragsstellung ist jedoch empfehlenswert, da Sie dabei noch keine Angaben zum Pflegebedarf und zum Gesundheitszustand machen müssen. Zudem haben Sie etwas Schriftliches in der Hand, das Sie als Kopie zu Ihren Unterlagen legen können. Als Vorlage für einen formlosen Antrag könnte folgendes Muster dienen:

Vorlage Antrag auf Pflegeleistung

Daraufhin müssen Sie ein Formular der Pflegekasse ausfüllen, in dem bereits Details abgefragt werden. Bei diesen Angaben sollten Sie jedoch zurückhaltend sein, denn für die Erteilung des Pflegegrads ist ohnehin das Gutachten des medizinischen Dienstes entscheidend. Außerdem können Detailfragen während der Begutachtung besser im Gespräch erörtert werden.
In jedem Fall können Sie sich bei einem Pflegestützpunkt oder einem Pflegedienst kostenlos beraten lassen. Nachdem der Antrag gestellt wurde, wird ein Termin mit dem Gutachter vereinbart. Die offizielle Bezeichnung für die Begutachtung lautet „Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit“. Wenn Sie oder die Person für die Sie den Antrag stellen zu Hause gepflegt werden sollen, wird die Begutachtung auch dort durchgeführt.

Es gibt jedoch Ausnahmen: Befindet sich der Antragsteller zur vereinbarten Zeit im Krankenhaus oder in einer Reha-Maßnahme und ist davon auszugehen, dass eine Rückkehr in die häusliche Umgebung danach nicht möglich ist, wird die Begutachtung in der jeweiligen Einrichtung vorgenommen. Unterstützung für die Beantragung erhalten Sie in diesem Fall beim Sozialdienst des Krankenhauses bzw. der Reha-Einrichtung. Das gleiche gilt für Personen, die z.B. für eine Kurzzeitpflege in einer Pflegeeinrichtung untergebracht sind und auch hierbei absehbar ist, dass anschließend keine Rückführung in die häusliche Umgebung stattfinden kann.

Anhand seiner Befragungen fertigt der Gutachter des medizinischen Dienstes ein Gutachten an und legt es der Pflegekasse vor. Das Gutachten enthält eine Empfehlung für die Einstufung in einen Pflegegrad. Auf dieser Grundlage entscheidet die Pflegekasse über die Erteilung des Pflegegrades.

Danach erhalten Sie von der Pflegekasse den Bescheid über die Einstufung in einen Pflegegrad oder ggfs. eine Ablehnung. Zusammen mit dem Bescheid wird Ihnen auch das Gutachten zugesandt. Sollte das Gutachten fehlen, fordern Sie es bitte umgehend an. Sie benötigen das Gutachten wenn eventuell zu einem späteren Zeitpunkt eine andere Einstufung erfolgen muss oder Sie sich im Falle einer Ablehnung an das Sozialamt wenden werden.

Wenn Sie mit der Eingruppierung einverstanden sind, müssen Sie nichts weiter unternehmen und erhalten die Pflegeleistungen der Pflegeversicherung.Sind Sie nicht einverstanden, kann innerhalb von 4 Wochen gegen den Bescheid Widerspruch eingelegt werden.

Antrag auf Höherstufung des Pflegegrads
Wenn sich das Krankheitsbild verändert hat und weitere Beeinträchtigungen dazu führen, dass ein erhöhter Pflegeaufwand entsteht, kann bei der Pflegekasse ein Antrag zur Einstufung in einen höheren Pflegerad gestellt werden. Auch dieser Antrag kann formlos erfolgen. Sie erhalten von der Pflegekasse ein entsprechendes Formular und eventuell auch noch einmal Besuch von einem Gutachter, der den veränderten Zustand des Pflegebedürftigen prüft. Wie beim Erstantrag gilt auch beim Antrag auf Höherstufung, dass Sie gegen den Bescheid Widerspruch einlegen können.

Der Eilantrag
Liegt Ihr(e) Angehörige(r) z.B. nach einem Unfall oder wegen einer Operation im Krankenhaus und wird sie/er direkt nach dem Aufenthalt voraussichtlich für mind. sechs Monate auf Hilfe angewiesen sein und soll in dieser Zeit zu Hause gepflegt werden, kann über den MDK bei der Pflegekasse eine Eileinstufung eingereicht werden. Wenden Sie sich dazu am besten an den Sozialdienst des Krankenhauses, der Sie beim Pflegegrad-Eilantrag unterstützt. Mit der Eileinstufung erhält der Versicherte sofort Leistungen aus der Pflegeversicherung. Die Begutachtung wird auf einen späteren Zeitpunkt verschoben. Dabei soll festgestellt werden, ob der im Eilverfahren zugewiesene Pflegegrad zu Recht besteht oder geändert werden muss.

Die richtige Vorbereitung auf das Gutachten für den Pflegegrad

Pflegebedürftige und die betreuende Person(en) sollten sich gemeinsam gut auf den Besuch des Gutachters vorbereiten. Es ist hilfreich, ein Pflegetagebuch zu führen, in das alle Aspekte, die die Pflege und die Betreuung betreffen, eingetragen werden. Das Tagebuch sollte sehr detailliert geführt werden, denn anhand eines Pflegetagebuchs lässt sich die Entwicklung der Pflegesituation sehr genau nachvollziehen. Halten Sie Kopien aller wichtigen Dokumente wie Arztbriefe, Reha- und Krankenberichte, Pflegedokumentationen des Pflegedienstes usw. bereit, die Sie dem Gutachter aushändigen können. Es ist sicher nicht einfach, dem Gutachter über sehr private und intime Dinge, wie z.B. über die Körperhygiene oder über gewisse Verhaltensweisen Auskunft zu geben. Dennoch sollten Sie nichts auslassen und auch nichts beschönigen, damit der Gutachter Ihre Situation angemessen beurteilen kann. Gerne wird sich bei Fragen und Aufgaben, die der Gutachter stellt, besonders angestrengt (z.B. bei der Frage ob die Person noch im Sitzen problemlos die Zehen erreichen kann um zu überprüfen, ob Hilfe beim Schuhanziehen benötigt wird). Es fällt besonders älteren Menschen schwer, Ihre Defizite und Einschränkungen zuzugeben. Seien Sie jedoch ehrlich zu sich selber und gegenüber dem Gutachter. Eine zu geringe Einschätzung der Pflegebedürftigkeit bedeutet nur sehr viel Aufwand und Stress für Sie und Ihre Pfleger*Innen. Während des Gesprächs mit dem Gutachter sollte auch im Idealfall ein Mitarbeiter eines Pflegestützpunktes und/oder eines Pflegedienstes anwesend sein. Wenn während der Befragung Probleme auftauchen, kann das Fachpersonal kompetent zur Klärung beitragen und auch bei heiklen Fragen Hilfestellung leisten.

Stand Januar 2018