Finanzierung von erhöhtem Pflegebedarf

Das Wichtigste zum Thema Finanzierung auf einen Blick

  • Pflege- und Krankenkassen unterscheiden sich! Die Pflegekasse ist ein eigenständiges Organ der Krankenkasse.
  • Die Leistungen der Pflegekassen sind im Sozialgesetzbuch XI. Wollen Sie eine Leistung in Anspruch nehmen, müssen Sie diese bei Ihrer Pflegekasse beantragen.
  • Ihr Pflegegrad bzw. der Pflegegrad Ihres Angehörigen/zu Pflegenden ist entscheidend für die Bewilligung und die Höhe der Kostenübernahme.
  • Wenden Sie sich in jedem Fall vor Beschaffung eines Hilfsmittels oder Umbaumaßnahmen an Ihre Kranken- bzw. Pflegekasse.
  • Heilmittel und Hilfsmittel sind nicht dasselbe! Hilfsmittel sind zum Beispiel Toilettensitzerhöhungen oder Rollatoren. Heilmittel sind zum Beispiel Medikamente.

Formen der regelmäßigen Unterstützung

Abhängig vom Pflegegrad wird bestimmt, wie viel Geld von der Pflege- und Krankenkasse zur Verfügung gestellt wird. Das Geld kann in Form von Pflegegeld und/ oder von Pflegesachleistungen erhalten werden. Positiv hervorzuheben ist, dass beide Leistungen miteinander kombiniert werden können.

  • Pflegesachleistungen bekommen jene, die ambulante Pflegedienste in Anspruch nehmen. Die ambulanten Pflegedienste rechnen dabei Ihre Leistungen direkt mit der Krankenkasse (oder sonstigen Kostenträgern) ab. Außerdem ist zu beachten, dass eigene Sätze für die Voll- und Teilstationäre Pflege bzw. Versorgung existieren.
  • Pflegegeld erhalten Versicherte, die zu Hause von ehrenamtlich arbeiteten Menschen gepflegt werden. Zum Beispiel von Angehörigen, Freunden oder Bekannten. Die Beratungsgespräche von Pflegekräften sollen sicherstellen, dass die Versicherten auch angemessen versorgt werden.

Die Höhe der Geldleistung richtet sich nach dem Pflegegrad. Hier finden Sie die Höhe des Pflegegeldes im Jahr 2017/2018:

  • Pflegegrad 1: Halbjährlicher Beratungsanspruch
  • Pflegegrad 2: 316,00 €
  • Pflegegrad 3: 545,00 €
  • Pflegegrad 4: 728,00 €
  • Pflegegrad 5: 901,00 €
    (Stand 01.11.2017, Quelle: https://www.krankenkassenzentrale.de/wiki/pflegegeld#)

Zusätzlich gibt es für pflegende Personen die Möglichkeit, Gelder über die „Verhinderungspflege“ zu erhalten. Für bis zu sechs Wochen im Jahr übernimmt die Pflegeversicherung die Kosten für eine Ersatzpflege für Urlaub und bei Krankheit der pflegenden Person. In den Pflegegraden 2 bis 5 stehen dafür stehen jährlich 1.612 € zur Verfügung. Tipp: Es werden monatlich 40 € für Pflegehilfsmittel genehmigt, wenn eine Person eine Einstufung in einen Pflegegrad hat und zu Hause gepflegt wird. Pflegehilfsmittel sind z.B. Einmalhandschuhe, Binden und Desinfektionsmittel. Bei ClaraVital haben Sie die Möglichkeit diesen Zuschlag für eine von Experten zusammengestellte Hilfsmittelbox mit einem Warenwert von 40 € zu einzusetzen. Erfahren Sie in unserem Angebot, der Hilfsmittelbox.

Pflegegerade

Die Pflegegrade haben Anfang 2017 die bis dahin gültigen Pflegestufen ersetzt. In § 140 Sozialgesetzbuch (SGB) XI sind diese Überarbeitungen verankert. Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz werden in die fünf Pflegegrade eingestuft und erhalten entsprechende Leistungen aus der Pflegeversicherung. Das Pflegegeld ist nach der Schwere der Pflegebedürftigkeit, also dem Pflegegrad (ehemals Pflegestufe) gestaffelt.

Die Einstufung in die Pflegegrade richtet sich nach der vorhandenen Selbstständigkeit im Alltag. Dadurch umfassen die Pflegegrade nicht nur Menschen mit körperlichen Beeinträchtigungen, sondern auch Demenzbetroffene, längerfristig psychisch Erkrankte oder geistig behinderte Menschen. Ein ausführlicher Fragen- und Aufgabenkatalog erfasst verschiedene Lebensbereiche des einzustufenden Menschen. Es wird geprüft, inwieweit die Person ihren/seinen Alltag alleine bewältigen kann. Dabei geht es z.B. um die Beweglichkeit des Menschen. Kann er/sie sich noch selber die Schuhe zubinden? Kann die Person alleine auf die Toilette? Dieses Prüfverfahren nennt sich NBA („Neues Begutachtungsassessment“) und wird von Gutachtern des Medizinischen Diensts der Krankenkassen (MDK) genutzt. Je nach Antwort werden „Punkte“ verteilt und addiert. Der so entstandene Wert kann zwischen 0 und 100 liegen und entscheidet darüber, welcher Pflegegrad erreicht wird und welche Leistungen ein/e Betroffene/r erhält.

  • Pflegegrad 1: 12,5 bis unter 27 Punkte
  • Pflegegrad 2: 27 bis unter 47,5 Punkte
  • Pflegegrad 3: 47,5 bis unter 70 Punkte
  • Pflegegrad 4: 70 bis unter 90 Punkte
  • Pflegegrad 5: 90 bis 100 Punkte

Es gibt eine Ausnahme, nach der ein Mensch trotz niedrigerer Punktzahl in den Pflegegrad 5 eingeteilt wird. Das betrifft die ehemaligen „Härtefälle“ (damalige Pflegestufe 3), die einen „spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die Pflegeversorgung“ besitzen.

Bitte beachten Sie auch, dass es Unterschiede zwischen privaten und gesetzlichen Krankenkassen und den damit verbundenen Pflegekassen gibt. Bitte informieren Sie sich bei Ihrer Pflege- bzw. Krankenkasse!

Die Finanzierung von Hilfsmitteln

Wir haben vier Tipps für Sie zusammengestellt, mit denen die Wahrscheinlichkeit der Bewilligung eines Hilfsmittels steigt:

  1. Überzeugen Sie Ihren Arzt oder Therapeuten von Ihrem gewünschten Hilfsmittel und lassen Sie sich das von Ihnen gewünschte Hilfsmittel verschreiben.
  2. Das Hilfsmittel, welches Sie beantragen wollen, sollte im Hilfsmittelkatalog aufgeführt sein. Das ist nicht bindend, erhöht aber die Wahrscheinlichkeit einer Bewilligung. Begründen Sie immer gut, warum ein Hilfsmittel Sinn ergibt. Besonders im dem Fall, wenn das von Ihnen gewünschte Hilfsmittel nicht im Hilfsmittelkatalog aufgeführt ist.
  3. Begründen Sie, weshalb gerade dieses Hilfsmittel, welches Sie beantragt haben, Sie unterstützt. Dabei sollte darauf geachtet werden, dass dieses Hilfsmittel den Therapie- und Behandlungsprozess positiv beeinflusst. Bei einem Hilfsmittel darf es sich nicht um einen Gebrauchsgegenstand es täglichen Lebens handeln.
  4. Wenn Ihnen bewusst ist, dass ein bestimmtes Hilfsmittel präventiv wirken könnte, beschreiben Sie, weswegen es dies tut. Dies ist beispielsweise der Fall, wenn eine weitere Beeinträchtigung verhindert werden kann oder eine bereits bestehende Beeinträchtigung ausgeglichen werden kann.

Hinweis: Der Hilfsmittelkatalog/das Hilfsmittelverzeichnis aller gesetzlichen Krankenversicherungen (Krankenkassen) in Deutschland beinhaltet eine Auflistung von allen Hilfsmitteln, deren Kosten von Krankenkassen übernommen werden müssen. Geregelt wird dies in der Hilfsmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses.

Die Prüfung eines Anspruches auf ein Hilfsmittel

Ein Anspruch auf die Bereitstellung eines Hilfsmittels durch die Krankenkasse ergibt sich jedoch nicht automatisch aus der Verordnung durch einen Arzt! Idealtypisch sollte ein Versorgungsprozess mit Hilfsmitteln in mehreren Schritten verlaufen. Denn als Grundsatz der Leistungspflicht gilt, dass die Versorgung wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig sein muss, vgl. § 12 SGB V. Ihr Antrag auf ein Hilfsmittel wird vom MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) oder vom Medicproof (private Krankenkassen) geprüft. Durch diese Prüfung soll eine gute Versorgung gewährleistet werden. Die Prüfung umfasst zwei wesentliche Aspekte, die wir hier für Sie aufgelistet haben:

  1. Der therapeutische und qualitative Nutzen des Hilfsmittels wird geprüft
    Die Kasse prüft, ob das von Ihnen beantragte Hilfsmittel zur Verbesserung Ihrer Lage führt. Dabei wird begutachtet, ob das Hilfsmittel ausreichend und zweckmäßig ist.
  2. Die Wirtschaftlichkeit des Hilfsmittels wird geprüft
    Das Maß der Notwendigkeit darf bei einem Antrag auf die Beschaffung eines Hilfsmittels dabei nicht überschritten werden. Deshalb wird immer auch geprüft, ob es bessere oder günstigere Möglichkeiten gibt, Ihnen auf die Art zu helfen, die Sie benötigen.

Zum Beispiel: Vielleicht bekommen Sie (je nach körperlicher Verfassung) nicht den Komfortablen und vollautomatischen Badewannenlift Bellavita, den Sie ursprünglich wollten, sondern ein günstigeres und einfacheres Hilfsmittel für die Badewanne wie z.B. einen Badewannensitz mit Rückenlehne. Leider wird an dieser Stelle die Diagnose des Arztes oder der vorgegebene therapeutische Weg des Vertragsarztes nicht mit in die Diskussion eingebunden.

Ihr Antrag wurde nicht genehmigt? Sie haben die Möglichkeit Widerspruch einzulegen! Es gibt vielleicht auch in Ihrer Nähe Organisationen, die Sie dabei unterstützen können. Grundsätzlich gilt, dass eine Ablehnung nur dann zulässig ist, wenn eine alternative bzw. andere Versorgung (zum Beispiel ein nützlicheres Hilfsmittel) ein besserer therapeutischer Nutzen erreicht werden kann. Die Begründung, dass ein von Ihnen beantragtes Hilfsmittel zu teuer sei, ist vom Gesetzgeber nicht vorgesehen! Lassen Sie sich hierzu jedoch im Einzelfall unbedingt von Fachstellen beraten.

Rechtliche Regelungen

Es besteht die Pflicht der Krankenkassen ein Hilfsmittel zu stellen, wenn dieses verordnet wurde. (Wie oben beschrieben muss dies aber nicht exakt das Hilfsmittel sein, das Sie sich vorstellen.) Mit einem Rezept können Sie dann im Fachhandel (zum Beispiel in Sanitätshäusern, Apotheken oder Orthopäden), das gewünschte Hilfsmittel bekommen. Das funktioniert genauso, wie bei Medikamenten. Beachten Sie jedoch, dass Ihre Kasse im Regelfall verpflichtet ist, von Ihnen eine Zuzahlung zu verlangen (ab Vollendung des 18. Lebensjahres). Die Höhe der Zuzahlung liegt zwischen 5 € und 10 €.

Wichtige rechtliche Regelungen finden Sie zum Beispiel hier:

  1. Sozialgesetzbuch XI
  2. Grundlage des Hilfsmittelverzeichnisses: § 139 SGB V
  3. § 33 SGB V
  4. BMV-Ä § 30

Weitere interessante Infos zu rechtlichen Themen finden Sie bei der „Deutschen Vereinigung für Rehabilitation“ (DVfR).

Weitere Tipps

Eine zusätzliche private Pflegeversicherung kann in Bestimmten Fällen hilfreich sein, da Kranken- und Pflegekassen oft nicht 100% der Kosten übernehmen. Informieren Sie sich ggf. bei Ihrer Kranken- oder Pflegekasse über Ihre Optionen.

ClaraVital erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit! Alle hier genannten Informationen sind nach bestem Wissen und Gewissen für Sie zusammengefasst. Eine absolute Richtigkeit kann dennoch nicht garantiert werden und Sie sollten in jedem Fall Rücksprache mit Ihrer Versicherung halten.

Stand November 2017

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